ДИАГНОСТИКА КРУПА (ОСТРОГО СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ЛАРИНГОТРАХЕИТА)
Диагноз
Основывается на наличии характерной триады симптомов (изменение голоса, лающий кашель, грубое дыхание), а также на других проявлениях ОРВИ. Учитываются данные анамнеза, лабораторных и инструментальных (прямая ларингоскопия и др.) методов исследования. В необходимых случаях проводится вирусологическая диагностика. Обязательным является бактериологическое исследование выходного материала (слизь из ротоглотки, носа) для исключения дифтерии. При подозрении на дифтерийный круп (у непривитых или неправильно привитых против дифтерии больных с явлениями ОСЛТ; ребенок из очага дифтерии; сочетание стеноза гортани с ангиной и отеком подкожной клетчатки шеи) показана бактериоскопия мазков, взятых из мест поражения.
Дифференциальная диагностика
Следует обратить внимание на основные дифференциально-диагностические критерии заболеваний, сопровождающихся синдромом крупа.
Для развития дифтерии гортани характерно четкое прохождение определенных стадий: дисфоническая или крупозного кашля, стенотическая и асфиксическая. Затруднение дыхания нарастает более медленно и постепенно, чем при остром ларинготрахеите. Сначала появляются симптомы общей интоксикации, высокая температура тела, кашель (вначале хриплый, затем беззвучный), изменение голоса - охриплость, осиплость и даже афония (го-лосовые складки покрыты фибринозными пленками, отсюда голосовые расстройства). Затем появляется затруднение дыхания, обусловленное уменьшением просвета гортани из-за нали-чия пленок и рефлекторным спазмом в результате раздражения нервных окончаний дифте-рийным токсином. При остром ларинготрахеите афония не наблюдается, звонкие ноты голо-са всегда сохраняются и проявляются во время крика или плача ребенка. Постановка диагно-за помогает ларингоскопия: для дифтерии характерны фибринозные пленки на голосовых и вестибулярных складках, а для острого ларинготрахеита - отек и инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя под голосовыми складками в виде красных валиков, сужи-вающих просвет гортани. Течение стеноза при дифтерии гортани всегда прогрессирующее. Диагностика дифтерии гортани облегчается при сочетании с другими формами дифтерии (носа, глотки). Большое значение для диагностики имеют эпидемиологические данные: на-личие контакта с больным дифтерией или бактерионосителем, сведения об эпидемии гриппа и вспышках других острых респираторных заболеваний в детских коллективах и семье.
Заглоточный абсцесс наблюдается, как правило, у детей до года. Стеноз гортани при нем не сопровождается осиплостью. Кашель часто вообще отсутствует. Создается впечатле-ние, что ребенок «держит во рту кашу». Дыхание хрипящее, рот открыт. Заглоточный абс-цесс сопровождается высокой температурой тела, болезненным и затрудненным глотанием, фиксированным положением головы, слюнотечением. При фарингоскопии обнаруживается выпячивание задней стенки глотки, что и позволяет поставить правильный диагноз.
В диагностике инородного тела гортани важную роль играет анамнез заболевания: острое возникновение стеноза гортани, сопровождающееся цианозом, приступом кашля до появления рвоты. Для аспирации инородного тела характерно развитие стеноза гортани не-ожиданно, среди полного здоровья, обычно днем, во время еды, игры, после падения. Темпе-ратура тела остается нормальной, интоксикации нет. Решающее значение в диагностике име-ет ларингоскопия, производить которую необходимо всем детям, поступающим в отделение для больных острым ларинготрахеитом.
При бронхиальной астме, обструктивном бронхите - приступ сопровождается одышкой смешанного характера. Однако у большинства детей приступ удушья при бронхиальной астме имеет типичную клиническую картину: экспираторная одышка, грудная клетка на вы-соте приступа бочкообразно вздута, втяжения уступчивых мест грудной клетки не отмечает-ся, нормальная температура, интоксикация отсутствует, кашель негрубый, голос остается звонким. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, при аускультации - обилие свистящих хрипов.
Ларинготрахеит при кори, скарлатине и ветряной оспе отдифференцировать обычно несложно, так как основные симптомы типичны для этих заболеваний (коревая и скарлати-нозная сыпь, ветряночные пузырьки).
Уремический стеноз гортани и трахеи сочетается с другими характерными проявлениями уремии, по которым и распознается заболевание. Уремический стеноз бывает у детей более старшего возраста - после 6-7 лет, тогда как острым ларинготрахеитом болеют в ос-новном дети до 3 лет. В анамнезе больных с уремическим стенозом обычно имеются указания на какое-либо заболевание почек. Уремия развивается постепенно, начинается с вялости, недомогания, головной боли, анурии. На коже часто отмечаются геморрагии, дерматит, зуд, сухость, тогда как при остром ларинготрахеите кожа бывает чистая и влажная. При уремиче-ском стенозе отмечается высокое артериальное давление. В моче обнаруживается белок, ци-линдры, лейкоциты, эритроциты; удельный вес низкий. Уточнить диагноз уремии помогает исследование мочевины и остаточного азота крови, постановка пробы по Зимницкому. Осмотр гортани и трахеи выявляет в просвете этих органов наличие темных корок, которые и являются причиной стеноза. Слизистая оболочка сухая, инфильтрации и отека нет. Эндоскопическая картина настолько характерна, что сама по себе может натолкнуть на мысль о воз-можности уремии.
Проводя дифференциальный диагноз острого ларинготрахеита, необходимо помнить о папилломатозе гортани, при котором может наступить острый стеноз гортани вследствие папилломы и закрытия ею голосовой щели. Для папилломатоза гортани характерно то, что возникшему стенозу гортани предшествовала длительно существовавшая охриплость. Диагноз папилломатоза гортани ставится после ларингоскопии, которая в этом отношении всегда вносит полную ясность.
Под маской синдрома крупа может протекать эпиглоттит, клиническими симптомами которого являются затруднение глотания, слюнотечение, боль в горле. Попытки приема пи-щи могут сопровождаться рвотой. Однако нет осиплости голоса и грубого «лающего» кашля. Голос может быть сдавленным. Этиологическим фактором эпиглоттита как правило является гемофильная палочка.
ЛЕЧЕНИЕ КРУПА (ОСТРОГО СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ЛАРИНГОТРАХЕИТА)
Комплексное лечение острого ларинготрахеита осуществляется с учетом патогенетических звеньев развития воспалительного процесса.
Хороший эффект дает увлажнение окружающего воздуха, что может быть достигнуто при помещении больного под тент или в специальную камеру с температурой 25 - 30 С и влажностью до 100 %.
Этиотропная терапия предусматривает использование противовирусных препаратов: занамивир (реленца) по 10 мг 2 раза в день ингаляционно, озельтамивир (тамифлю) 2 мг/кг в день, рибавирин 20 мг/кг ингаляционно, лейкоцитарный интерферон интраназально или ингаляционно, противогриппозный иммуноглобулин, ДНК-аза или РНК-аза и др.. При наличии признаков воспалительного процесса, обусловленного вирусно-бактериальной или бактери-альной флорой, в план лечения рекомендуется включать антибактериальные препараты.
Основа лечения острого стенозирующего ларинготрахеита – ингаляционная терапия. Сравнительный анализ эффективности паровой, ультразвуковой и небулайзерной терапии при ОСЛТ у детей, показал высокую эффективность небулайзерной терапии Это можно объяснить и тем фактом, что для осаждения лекарственных веществ на стенках гортани и трахеи необходимы среднедисперсионные аэрозоли, которые можно получить именно с помощью небулайзера. Эффективность горячих паровых ингаляций, предложенных в 1973 году подвергается сомнению в связи с неблагоприятным воздействием горячего аэрозоля при остром воспалительном процессе и выраженном отеке слизистой оболочки. Кроме этого, расчеты экономической эффективности также свидетельствуют о предпочтении небулайзерной терапии.
Патогенетически обосновано использование кортикостероидов (оказывают противовоспалительный эффект, вызывают снижение проницаемости капилляров, уменьшение отека гортани и экссудации). Кроме того, доказано, что заболевание протекает более тяжело и склонно к рецидивированию у пациентов с недостаточностью глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Назначаются глюкортикостероиды из рассчета: 1-2 мг/кг преднизолона или 0,6 мг/кг дексаметазона внутримышечно однократно. В случае сохранения симптомов стеноза гортани 2 и выше степени используется повторное введение в той же дозе. В на-стоящее время в качестве базисной терапии, ориентированной на локальный противовоспалительный эффект, широко используется лечение дозированным аэрозольным ингалятором флунизолидом (ингакорт) в дозе 1 ингаляция (0.5 мг) 2 раза в день. Показанием для применения гормональных аэрозольных ингаляторов (флунизолид) является: стеноз гортани II, III ст. любого генеза, затяжное течение синдрома крупа, повторный и рецидивирующий круп, наличие транзиторного ларингоспазма.
Симптоматическая терапия направлена на купирование ларингоспазма, отека гортани и трахеи, улучшение реологических свойств мокроты. При этом в качестве бронхолитических средств используются b2-агонисты: оральные формы - сальбутамол, кленбутерол (спиропент); аэрозольные ингаляторные формы - комбинированные: фенотерол (b2-агонист) с ипратропиумом бромидом (беродуал) или фенотерол (b2-агонист) с хромогликатом натрия (дитэк); холинолитик ипратропиум бромид (атровент). Спазмолитики назначают в среднем в течение 3 - 4 дней, как правило, после купирования синдрома крупа еще 1 день. Использова-ние дозированных аэрозолей для ингаляций в терапии стеноза гортани имеет преимущество по сравнению с традиционным лечением, так как позволяет предупреждать формирование гиперчувствительности верхних дыхательных путей, дает возможность начать лечение на фоне высокой температуры, исключают опасность возникновения системных побочных эф-фектов, не требует специального оборудования отделений, не травматичны, дает возмож-ность быстро ввести медикамент и точно его дозировать. Хороший эффект имеет введение лекарств с помощью небулайзера.
Показанием для применения b2-агонистов (фенотерол в дозе 50 мкг в составе препаратов (беродуал и дитэк) является круп у детей старше 4 лет, сочетание синдрома крупа с бронхообструктивным синдромом; в комбинации с аэрозольными ингаляционными гормо-ами при крупе со стенозом гортани I - III степени любого генеза. Лечение антихолинестеразными препаратами (атровент) следует проводить при синдроме крупа в первые 12 часов от начала заболевания, при крупе у детей раннего возраста, а также в сочетании с аэрозольными гормональными ингаляторами при крупе со стенозом гортани I - III степени любого генеза.
Важным компонентом лечения, нормализующим функции дыхания, является санация дыхательных путей с помощью муколитических (секретолитических) средств.
Аэрозольной терапии придается большое значение в связи с ее многообразным поло-жительным воздействием на слизистую оболочку респираторного тракта: противоотечным, противовоспалительным, сосудосуживающим, спазмолитическим. Кроме того, ингаляция оказывает и увлажняющее воздействие, препятствуя высыханию слизи верхних дыхательных путей, улучшая дренажную функцию мерцательного эпителия и способствуя эвакуации от-деляемого из дыхательных путей. С этой целью могут использоваться противоотечные смеси, в состав которых входят нафтизин, адреналин, эуфиллин, гидрокортизон на основе сла-бощелочных растворов. Для разжижения и улучшения эвакуации мокроты используются ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, химопсин), муколитические средства (АЦЦ, террилитин).
У детей с повышенной нервной возбудимостью и при выраженном нейротоксикозе в терапевтические мероприятия включают нейролептики: аминазин, дроперидол, диазепам (0,1 – 0,2 мг/кг разовая доза).
В настоящее время включение в комплекс общетерапевтических мероприятий для ле-чения больных с респираторным синдромом гипосенсибилизирующих препаратов считается нецелесобразным, поскольку они оказывают подсушивающее действие на слизистую обо-лочку дыхательных путей, что может значительно ухудшить реологию и элиминацию секре-а. При отягощенном аллергоанамнезе возможно использование пипольфена (1 мг/кг в/мыш разовая доза), обладающего седативным и антигипоксантным действием.
В комплексное лечение больных ОРИ включают аскорбиновую кислоту, рутин, поли-витамины.
Токсический синдром. Токсический синдром (острый инфекционный токсикоз, ней-ротоксикоз, токсическая энцефалопатия) характерен для начального периода заболевания и имеет ряд фаз. Переход из одной фазы в другую наблюдается у детей, не получивших необ-ходимого лечения, однако во многих случаях развитие токсикоза самопроизвольно останав-ливается на той или иной фазе.
Начальная фаза. Ребенок апатичен, перестает улыбаться, не тянется за игрушками, от-казывается от еды, беспокоен, бледен с «синевой» под глазами. У него нарушается сон, по-является или учащается срыгивание вплоть до «беспричинной» рвоты. При осмотре выявля-ются тахикардия (не соответствующая температуре), мышечная дистония, подергивание мускулатуры лица и языка, непостоянный горизонтальный нистагм.
Фаза ирритации. Появляются ночное беспокойство, болезненный крик; температура тела быстро повышается до 39,0-40,00С; усиливаются тахипноэ и тахикардия, повышается артериальное давление. Неврологическая симптоматика усиливается: возникает тремор рук, длительные или повторные судороги; характерны симптомы менингизма.
Фаза гипотонии. Возбуждение сменяется адинамией, сопором, артериальное давление снижено, пульс мягкий, тоны сердца приглушены. Характерна гипертермия, возможны при-знаки депрессии дыхания, преобладает тонический компонент судорог, часто с апноэ.
Фаза глубокой комы (II-III степени). Ребенок слабо реагирует или совсем не реагиру-ет на болевые раздражения, температура тела снижается. Отмечаются периодическое дыха-ние, гаспинг, брадикардия. На серовато-цианотичной коже местами виден сосудистый рису-нок (венулы), иногда петехиальная и сливная геморрагическая сыпь, кровоточивость (ДВС-синдром). Без реанимационных мероприятий возможен летальный исход от остановки дыха-ния.
Характерные для токсикоза изменения (отек, стазы, геморрагии, острая дистрофия, альтерация) более выражены в тех органах и системах, функция которых ранее была измене-на. Именно этим можно объяснить развитие доминирующего синдрома, в качестве которого могут выступать энцефалитический, кардиальный, геморрагический, почечный, легочный (дистресс), шок.
Неотложными состояниями являются нарушения сознания, длительные судороги, признаки гипоксии, выраженные нарушения сердечной деятельности, геморрагический синдром, нарушение работы других органов.
Лечение токсикоза. Базисная патогенетическая терапия токсикоза состоит в применении средств, уменьшающих активность биохимических систем первой фазы воспаления, прежде всего - катехоламинов, обусловливающих симпатикотонию. Основной компонент базисной терапии в начальной фазе токсикоза - нейровегетативная защита препаратами, входящими в состав литической смеси. В тяжелых случаях вводят дроперидол, обладающий α-адренолитическим, нейролептическим, анальгезирующим, противосудорожным и противо-рвотным эффектами, и дофамин (допамин), обладающий противоположным норадреналину действием (расширяет сосуды, бронхи, усиливает работу сердца без тахикардии).
При проведении нейровегетативной защиты следует придерживаться следующих пра-вил:
- литическую смесь немедленно вводят в период ирритации при гипертермическом синдроме;
- если имеются признаки нарушения гемодинамики, гипотонии, шока, то адреноли-тики применяют в уменьшенной (в 2 раза) дозе на фоне инфузионной терапии;
- учитывают эффект от каждой разовой дозы отдельного препарата или литической смеси; интервалы между введениями зависят от динамики состояния ребенка;
- длительность нейровегетативной блокады должна быть минимально короткой.
Для инфузий используется 20% раствор глюкозы в дозе 10-15 мл/кг с добавлением не-обходимой дозы инсулина, кокарбоксилазы, строфантина, препаратов калия, а также 10-20% раствор альбумина (10 мл/кг), свежезамороженной плазмы при наличии геморрагического синдрома, реополиглюкина, реоглюмана. Применяется также метод форсированного диуреза с назначением лазикса в дозе 1-2 мг кг в конце капельницы.
При признаках надпочечниковой недостаточности (которая обычно развивается у детей с врожденной дисфункцией коры надпочечников, после отмены гормональной терапии, реже - при инфицировании новым вирусом в течении 2-3 недель после предшествующей ОРЗ - в периоде депрессии надпочечниковой функции) назначают глюкокортикоиды парентерально (ограничиваясь 1-2 инъекциями до улучшения состояния) в дозе, эквивалентной 10 мг/кг/сутки преднизолона.
Наряду с нейровегетативной защитой проводят посиндромную интенсивную терапию; противосудорожную, ДВС-синдрома, отека мозга и др.
Препараты, применяемые при токсикозе:
- дроперидол: разовая доза - 0,1 мг/кг (0,3-0,5 мл 0,25% раствора);
- дофамин (допамин): только в/в, оптимальная доза 3-5 мкг/кг в 1 мин.
|
