Дифференциальная диагностика гриппа проводится прежде всего с другими ОРВИ, протекающими с признаками поражения верхних дыхательных путей: парагриппом, аденовирусной, респираторно-синцитиальной, микоплазменной инфекциями. Необходимость раннего установления диагноза до получения результатов лабораторного обследования обусловлена как задачами противоэпидемического режима, так и выбором правильной тактики лечения (своевременное назначение этиотропной терапии при гриппе).
Необходимость в точном установлении диагноза гриппа приобрела особое звучание в последнее время в связи с новыми возможностями эффективной этиотропной терапии этой болезни. Появление нового класса лекарственных препаратов -ингибиторов нейраминидазы вируса гриппа (озельтамивир или Тамифлю), которые одинаково эффективно действуют и на вирус гриппа типа А, и на вирус типа В (но не на другие респираторные вирусы), повысило требования к точности диагноза «грипп». В связи с этим за рубежом за два последние года были выполнены исследования, специально посвященные изучению возможностей повышения точности клинической диагностики гриппа. В этих исследованиях оценивалась диагностическая значимость симптомов и их комбинаций и проводилось сравнение клинического диагноза гриппа с диагнозом, установленным с помощью выделения вируса или обнаружения его антигенов. Сходными с гриппом симптомами могут сопровождаться и другие, не менее тяжелые болезни, требующие иной лечебной тактики. Это следует учитывать при работе с каждым конкретным больным. Приведенные рекомендации по обследованию больного учитывают упомянутые исследования зарубежных авторов, но имеют качественно иной уровень. Они построены на базе алгоэвристической теории L. Landa (1978), что позволяет, при кажущейся внешней простоте инструкции, существенно повысить потенциал ее практического применения. Клинический диагноз ОРВИ правомочен только в том случае, если при обследовании больного врач обнаруживает признаки поражения дыхательных путей (ДП) - ринит, фарингит, тонзиллит, ларингит, бронхит, а в отдельных случаях -бронхиолит (при респираторно-синцитиальной (PC) вирусной инфекции). Следует особо подчеркнуть, что отсутствие упомянутых проявлений не дает врачу оснований для клинического диагноза ОРВИ, равно как и для клинического диагноза любого другого заболевания органов дыхания. У больного с лихорадкой и отсутствием признаков поражения дыхательной системы врач должен направить свои усилия на поиск иных причин повышения температуры. Изолированное поражение любого одного из отделов ДП также не имеет связи с ОРВИ, при которых всегда имеет место комбинация поражений двух и более отделов (можно сказать, что поражение захватывает все участки ДП, где представлен цилиндрический мерцательный эпителий - место размножения подавляющего большинства респираторных вирусов). Изолированные поражения носа, глотки, миндалин, гортани -предмет исследования отоларинголога, а трахеи, бронхов, легких - пульмонолога. Комбинированное поражение нескольких отделов ДП при ОРВИ сочетается с более выраженным клинически поражением одного из отделов, что будет использовано в дальнейшем при дифференциальной диагностике. Прежде всего у больного следует проверить менингеальные симптомы, т. к. многие формы менингитов протекают с поражением ДП. Внимание!!! - При упорной головной боли менингеальные симптомы следует проверять в динамике, если они не определялись при первом исследовании, иногда они могут появляться позже. Обнаружение менингеальных симптомов, наиболее надежным и простым из которых для исследования является ригидность мышц затылка, определяет необходимость госпитализации больного и исследования спинномозговой жидкости. Диагноз устанавливается в зависимости от изменений в ликворе (серозный менингит, гнойный менингит), а при отсутствии изменений состояние расценивается как менингизм -раздражение мозговых оболочек вследствие внутричерепной гипертензии, что наблюдается у отдельных больных гриппом. Ценную информацию у больного с отрицательными менингеальными симптомами может дать внимательный осмотр кожи и слизистых. Появление геморрагической сыпи в первые сутки болезни имеет место при менингококковом сепсисе (менингококцемия с явлениями менингококкового назофарингита), реже при сепсисе другой этиологии (и в этом случае входными воротами часто бывают ДП). Детские капельные инфекции (корь, краснуха) также сопровождаются экзантемой. При этом раннему распознаванию кори способствует обнаружение пятен Филатова-Коплика (энантема на слизистой щек), краснухи - увеличение и болезненность заднешейных лимфатических узлов, оба симптома обнаруживаются до появления высыпаний на коже. Аускультация легких при обследовании больного с комбинированным поражением ДП позволяет обнаружить патологические шумы, несвойственные неосложненному течению ОРВИ - жесткое или ослабленное дыхание, шум трения плевры, хрипы, крепитацию. Если эти изменения выявляются на ограниченном участке, т.е. поражение носит очаговый характер, то у больного, вероятней всего, пневмония и ему показана рентгенограмма грудной клетки. Кроме рентгенограммы, ценную диагностическую информацию дает прямая бактериоскопия мокроты с окраской по Граму. Наличие в мазке большого количества бактерий подтверждает бактериальную природу пневмонии как осложнения ОРВИ. Следовые количества бактериальной флоры в мокроте - свидетельство атипичной пневмонии, нередко сочетающейся с поражением ДП (хламидии, микоплазмы, легионеллы и другие более редкие возбудители). Лечение этих двух типов пневмонии требует дифференцированного подхода. Если же изменения при аускультации легких носят диффузный характер, следует обратить внимание на преобладающий тип хрипов. Преобладание сухих хрипов - следствие бронхиолита, а в сочетании с поражением ДП это наблюдается при PC инфекции. Преобладание влажных хрипов - грозный симптом отека легкого, а при отсутствии у больного в анамнезе хронической левожелудочковой недостаточности - почти всегда следствие тяжелой формы гриппа с отеком легких. Такой больной нуждается в экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии. Только после оценки всех упомянутых выше признаков диагноз ОРВИ может считаться высоко вероятным, и наступает этап дифференциальной диагностики внутри этой группы болезней.
Первым опорным критерием разграничения, о чем свидетельствуют и результаты уже упомянутых зарубежных исследований, является лихорадка 37,8°С и выше. С нормальной или субфебрильной температурой (ниже 37,5°С) протекают такие ОРВИ, как риновирусная инфекция и парагрипп. Их разграничение проводится с учетом характера поражения ДП. Наиболее ярким клиническим проявлением риновирусной инфекции является ринит, сопровождающийся обильными серозными выделениями из носа. «Тяжесть» течения этой ОРВИ наиболее адекватно характеризует количество носовых платков, которые больной вынужден использовать в течение дня. Общее состояние больных практически не страдает. При парагриппе поражается преимущественно слизистая гортани (осиплость голоса, его огрубение, а при прогрессировании поражения - афония), общее состояние больного также не страдает. Высокой лихорадкой сопровождаются такие ОРВИ, как грипп и аденовирусная инфекция, а иногда и РС-инфекция. Аденовирусная инфекция характеризуется преимущественным поражением тех отделов ДП, которые богаты лимфоидной тканью - носоглотка, ротоглотка, миндалины. Гиперемия зева носит избирательный характер, а воспаление характеризуется выраженным экссудативным компонентом. Воспаленная слизистая в проекции лимфоидных элементов покрыта серозным экссудатом, выделения из носа столь же обильны и носят серозный характер, как и при риновирусной инфекции. Диагноз становится еще проще, если в процесс вовлекается конъюнктива, при этом, поражение глаз имеет последовательный характер - когда стихает воспаление с одной стороны, появляется поражение конъюнктивы с другой. Аденовирусная инфекция протекает с высокой лихорадкой (на статистическом материале - выше, чем при гриппе), но обращает на себя внимание несоответствие между высокой температурой и умеренно выраженными симптомами общей интоксикации. Кроме этого, аденовирусное заболевание выделяют наличие конъюнктивита, чаще одностороннего, лимфоаденопатии, увеличение печени (иногда и селезенки), а также развитие миокардита, как клинически выраженного с признаками сердечной недостаточности, так и со скудной симптоматикой, но со стойкими изменениями на ЭКГ.
Для респираторно-синцитиального вирусного заболевания типичным является развитие бронхита и бронхиолита. Характерен сухой или влажный кашель, чувство затрудненного дыхания, при рентгенологическом исследовании - интерстициальные изменения в виде ячеистых структур и буллезные вздутия за счет бронхиальной эмфиземы, развитие дыхательной недостаточности. Как уже было сказано выше, для PC-инфекции наиболее типичным является бронхиолит. Основным клиническим прявлением бронхиолита является удушье, напоминающее приступ бронхиальной астмы. Отличием от астмы является то, что имеет место лихорадка и сопутствующие признаки поражения ДП. У взрослых это заболевание протекает чаще в виде обострения хронического бронхита. Микоплазменная инфекция характеризуется постепенным началом, со сравнительно умеренными симптомами интоксикации, несмотря на высокую температуру, скудность и отставание физикальных изменений в легких от рентгенологической картины, для которой типично усиление сосудистого рисунка и грубых интерстициальных изменений очагового и сливного характера.
Гриппу, в отличие от других ОРЗ, свойственны резко выраженные симптомы токсикоза, в то время как при парагриппе, аденовирусном и респираторно-синцитиальном заболевании даже при высокой температуре токсикоз слабый, а при риновирусной инфекции может отсутствовать вовсе.
Грипп, как и другие ОРВИ, характеризуется комбинацией поражения нескольких отделов ДП, однако, наиболее ярким клиническим проявлением является трахеит - частый сухой(!) кашель, сопровождающийся царапающими или разрывающими болями за грудиной. Трахеит может протекать с вовлечением соседних отделов ДП, по типу ларинго-трахеита или трахео-бронхита, но даже при таких комбинациях трахеит всегда доминирует в клинической картине. Ринит при гриппе протекает без экссудации. Только в начальном периоде могут наблюдаться скудные выделения, затем появляется сухость слизистой носа в сочетании с затрудненным носовым дыханием. Сухостью характеризуется и поражение слизистой зева. В отличии от аденовирусной инфекции, гиперемия носит диффузный характер, захватывает мягкое небо, слизистая которого становится зернистой. Внешний вид больного характеризуется гиперемией кожи лица и верхней половины туловища, инъекцией сосудов склер и конъюнктив (в отличии от конъюнктивита при аденовирусной инфекции). Высокой лихорадке, достигающей максимума в первые-вторые сутки болезни, сопутствуют симптомы выраженной общей интоксикации. Головная боль локализуется в области лба и висков, надбровных дуг, усиливается при движениях глазами, зажмуривании, пальпации глазных яблок (следует еще раз напомнить о необходимости исследования у такого больного менингеальных симптомов в связи с опасностью менингита, требующего совершенно иной лечебной тактики, в частности, незамедлительной и массивной антибактериальной терапии). Больного беспокоят ломающие боли в мышцах, костях, суставах, чувство разбитости. Выражена общая слабость, вынуждающая больного лечь в постель. Отчетливо выявляется тенденция к артериальной гипотензии, возможны коллаптоидные состояния, наблюдается тахикардия. Клинические признаки поражения дыхательных путей при гриппе также отличаются своеобразием: катаральные явления умеренные с наиболее интенсивным поражением трахеи и крупных бронхов. Фарингит и тонзиллит встречаются только при аденовирусном заболевании, изолированный ларингит - при парагриппе, но в сочетании с трахеитом может наблюдаться и при гриппе. Ринит является постоянным симптомом при всех ОРВИ, но имеет особенности при каждом из них: при гриппе -умеренный, при парагриппе сопровождается набухлостью слизистой оболочки носа, затрудненным дыханием и серозно-слизистым отделяемым, а при аденовирусном заболевании, за счет экссудативного компонента, ринит проявляется еще большей набухлостью с резкой отечностью слизистой с выраженной заложенностью носовых ходов и обильным отделяемым. Грипп следует дифференцировать также от других инфекционных заболеваний, характеризующихся лихорадкой и синдромом интоксикации.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
В связи с успехами вирусологии в области разработки антивирусных химиопрепаратов большое значение приобрели экспрессные методы этиологической диагностики. Для этих целей используют прямые и непрямые варианты иммунохимических (иммунофлюоресцентных) и иммуноферментных (иммунопероксидазных) методов обнаружения вирусных антигенов, методы гибридизации и полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления вирусной нуклеиновой кислоты в клетках, полученных из респираторного тракта. Сегодня широко применяется в практике метод экспресс-диагностики, основанный на выявлении вирусного антигена в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей с помощью реакции иммунофлюоресценции (РИФ). Серологические и вирусологические методы используются для ретроспективной диагностики или расшифровки эпидемических вспышек. Причем первые основаны на исследовании парных сывороток, взятых в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (положительным оценивается результат при нарастании титра антител в 4 и более раз), вторые – на исследовании посевов материала, взятого от больного, на перевиваемые культуры клеток почек обезьян, на клетки Hela и эмбриональные клетки человека, а также в амниотическую полость куриных эмбрионов или путем заражения лабораторных животных. Новым, высокоспецифичным, чувствительным методом диагностики ОРИ является ПЦР-диагностика, которая может использоваться для детекции всех известных возбудителей респираторного тракта у детей. Методика мультиплексной РТ-ПЦР (м-РТ-ПЦР) позволяет идентифицировать от 2 до 9 микроорганизмов одновременно. Одним из преимуществ этого метода является возможность детекции возбудителей в различном материале - носоглоточных аспиратах, мазках из зева и носа, смывах из носоглотки, плазме крови, моче, фекалиях.
ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА
Лечение гриппа основывается на применении этиотропных, патогенетических и симптоматических средств. Больной гриппом должен находиться на постельном режиме, быть максимально изолированным (преимущественно в домашних условиях). Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелой и гипертоксической формой заболевания, а также при возникновении осложнений, угрожающих жизни ребенка (менингит, менинго-энцефалит, энцефалит, синдром крупа, тяжелая пневмония и др.); госпитализировать больных желательно в боксированные или полубоксированные отделения. Медикаментозное лечение проводится по программе протокола. Все больные гриппом независимо от тяжести болезни получают: • обильное питье в виде горячего чая, клюквенного или брусничного морса, щелочных минеральных вод (боржоми с молоком и др.); • бруфен-сироп, или тайленол, или парацетамол в возрастной дозировке - при повышении температуры тела выше 38°С; • мукалтин, или корень солодки, или настойку алтея и др. (для разжижения и выделения мокроты); • пертусин - при повышенном кашлевом рефлексе; тусупрекс, или бронхолитин, или глаувент - при сухом кашле; либексин - при упорном болезненном кашле; бромгексин - при влажном кашле и трудноотходящей мокроте; грудной сбор, включающий корень алтея, лист мать-и-мачехи, душицу, корень солодки, шалфей, сосновые почки, плоды аниса - при длительно сохраняющемся кашле; • детям старше 2-х лет в первые дни болезни возможно проведение паровых ингаляций с настоями ромашки, календулы, мяты; • шалфея, зверобоя, багульника, сосновых почек, 1-2% раствора натрия бикарбоната или др.; • аскорбиновая кислота или поливитамины; • антигистаминные препараты (тавегил, или супрастин, или задитен или др.); • бактериальный лизат местного действия (ИРС19) Этиотропная терапия Имеет решающее значение, особенно при среднетяжелых и тяжелых формах заболеваний. При гриппе и других вирусных ОРВИ (парагрипп, аденовирусная инфекция, PC-инфекция и др.) назначают арбидол (0,1 г, таблетки) или амиксин (0,06 г, таблетки, детская форма). Арбидол принимают внутрь до еды. Режим лечения: при неосложненных формах болезни детям старше 12 лет назначают по 0,2 г 4 раза в сутки в течение 3 дней (курсовая доза 2,4 г), детям от 6 до 12 лет по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 3 дней (курсовая доза - 1,2 г); при осложненных формах гриппа или других ОРВИ - детям старше 12 лет по 0,2 г 3 раза в день в течение 5 дней, затем по 0,2 г один раз в неделю в течение 4 недель (курсовая доза - 3,8 г); детям от 6 до 12 лет по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней, затем по 0,1 г один раз в неделю в течение 4 недель (курсовая доза 1,9 г). Амиксин принимают внутрь после еды. Детям с 7 лет при неосложненных формах гриппа или других ОРВИ назначают по 0,06 г один раз в день на 1, 2 и 4 день от начала лечения (курсовая доза - 0,18 г в течение 4 дней); при осложненных формах по 0,06 г один раз в день на 1, 2, 4, 6 день от начала лечения (курсовая доза - 0,24 г в течение 6 дней). При тяжелом гриппе и ОРЗ целесообразно ввести донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противовирусных антител: детям до 2-х лет - 1,5 мл; от 2-7 лет - 3 мл, старше 7 лет и взрослым - 4,5-6,0 мл. При гипертонических формах возрастную дозу иммуноглобулина можно повторить через 12 часов. При осложненных ОРВИ и ОРЗ предположительно бактериальной этиологии, протекающей в легкой и среднетяжелой форме, назначают оральный антибиотик амоксициллин, или амоксициллин/клавулановая кислота, или антибиотик из группы цефалоспоринов, желательно в сочетании с впрыскиванием в носовые ходы бактериального лизата ИРС19 до 3-5 раз в сутки. При тяжелых формах антибиотик назначают внутримышечно или внутривенно изолированно или в различных комбинациях. При ОРЗ, предположительно хламидийной или микоплазменной этиологии, назначают макролидный антибиотик (эритромицин, азитромицин, рокситромицин или др. в возрастной дозировке). Интенсификация (усиление этиотропной терапии) Всем больным ОРЗ, независимо от формы тяжести, следует назначать один из препаратов: • ИРС19 по 2-3 впрыскивания в сутки в каждую ноздрю до исчезновения симптомов инфекции; • бронхо-мунал по 1 капсуле (3,5 мг) в сутки в течение 10 дней При явлениях ярковыраженного фарингита целесообразно назначать бактериальный лизат Имудон в форме таблеток для рассасывания в полости рта (по 1 табл. 6-8 раз в сутки). Все указанные препараты в разделе интенсификации при необходимости можно назначать вместе с антибиотиками. Синдромальная терапия При наличии ярковыраженного инфекционного токсикоза (гипертермия, судороги, потеря сознания) используется: • 50% раствор анальгина, 1% раствор димедрола, 0,5% раствор новокаина по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно. При отсутствии эффекта у больных с выраженной гиперемией кожи ("красная гиперемия") проводят физическое охлаждение (ребенка раскрыть, обтереть тело теплой водой или 50% спиртом, приложить холод к магистральным сосудам или сделать клизму с холодной водой +8-10°С). При "белой гипертермии" (спазм сосудов) необходимо согревание: грелки, ножные ванны и введение спазмолитических препаратов (но-шпа, папаверин); • для снятия судорог вводят внутримышечно 0,5% раствор седуксена: до 1 года - 0,3-0,5 мл; в 1-7 лет - 0,5-1,0 мл; в 8-14 лет -1,2 мл 1 раз в день; • при признаках сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят 20% раствор глюкозы с 0,06% раствором коргликона, или 0,05% раствором строфантина, или 0,2% норадреналина, или 1% мезатона в возрастной дозировке; • при появлении признаков отека мозга (судороги, стойкая гипертермия, потеря сознания) внутривенно или внутримышечно вводят гидрокортизон по 5-10 мг на 1 кг массы в сутки, лазикс - по 0,5-1 мг/кг, маннитол - по 1,5 г/кг в сутки; • с целью улучшения реологических свойств крови вводят трентал (2% р-р, 0,25 мл/кг) При возникновении обструктивного синдрома назначают эуфиллин по 50-100 мг 1-3 раза в сутки, атровент (ипратропиум бромид) в ингаляциях по 8-20 кап. 3-4 раза в сутки, сальбутамол, тербуталин по 1-2 ингаляции 3-4 раза в сутки, беродуал (комбинация ипратропиума бромида и фенотерола) по 1-2 ингаляции 2-3 раза в сутки. В целях дезинтоксикации внутривенно капельно вводят 10% р-р глюкозы, инсулин (1 ед. на 5 г сахара), кокарбоксилазу, реополиглюкин (5-10 мл/кг), альбумин (5 мл/кг) под контролем диуреза, КОС, уровня электролитов, ЭКГ. При возникновении олигурии или анурии введение жидкости противопоказано до восстановления диуреза. Улучшению почечного кровотока способствуют растворы эуфиллина, препараты кальция, глюкозо-инсулиновая смесь. Дополнительные условия Для предупреждения супер- и реинфицирования и профилактики осложнений лечение больного лучше проводить в домашних условиях или в боксированном отделении. Антибактериальные препараты следует назначать только при наличии осложнений (круп, пневмония, отит, синусит, инфекция мочевыводящих путей и др.), когда трудно исключить возникновение бактериальных осложнений, особенно у детей раннего возраста при тяжелых формах гриппа и ОРЗ, особенно при наличии хронических очагов инфекции (хронический пиелонефрит, хронический гайморит и др.). Лучше использовать амоксицилин/клавулановую кислоту (аугментин, амоксиклав) per os. При тяжелых бактериальных осложнениях антибиотики назначают внутримышечно или внутривенно. Лечение больных крупом желательно проводить в специализированном боксированном отделении или специально оборудованной палате. Наблюдение и контроль Базисная терапия проводится до исчезновения клинических симптомов, этиотропная терапия 5-7 дней, синдромальная терапия - до ликвидации жизнеугрожающего синдрома. Изоляция детей прекращается через 5-7 дней от начала болезни. Посещение организованного коллектива (детское дошкольное учреждение, школа) разрешается после клинического выздоровления.
Этиотропная терапия включает химиопрепараты, обладающие специфической антивирусной активностью. При гриппе, вызванном вирусом гриппа А, в течение 20 лет успешно применяется римантадин, который подавляет репродукцию большого числа штаммов вирусов гриппа А, выделенных за эти годы. Римантадин действует на репликативный цикл вируса, блокируя его депротеинизацию и выключая вследствие этого ядерную фазу репродукции вируса. Препарат назначают не позднее 48 часов от появления первых признаков болезни по схеме: 1 день - 300 мг однократно, 2 день - 200 мг и 3 день -100 мг. К недостаткам препарата относится узкий спектр его действия и формирование резистентных штаммов. К числу важнейших достижений последних лет в лечении гриппа относится создание препарата нового поколения озельтамивира(Тамифлю).Озельтамивир фосфат является высокоэффективным про-лекарством (предшественником) мощного селективного ингибитора нейраминидазы вирусов гриппа А и В - озельтамивира карбоксилата. Озельтамивир, соединяясь с гидрофобным «карманом» активного участка нейраминидазы вируса гриппа, блокирует способность последнего отщеплять остатки сиаловой кислоты с поверхности инфицированной клетки, тем самым подавляя выход из нее новых вирионов. Пероральный прием препарата в форме про-лекарства обеспечивает присутствие 75% принятой дозы в крови в виде активного метаболита. Озельтамивир (Тамифлю) рекомендуется для лечения гриппа у взрослых и детей старше 12 лет по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Препарат, как правило, хорошо переносится, в том числе пациентами, имеющими сопутствующие заболевания. Возникающие в редких случаях побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты носят транзиторный характер и не требуют отмены препарата. Не рекомендуется применять его во время беременности или лактации из-за отсутствия в настоящее время достаточной информации о его тератогенном и фетотоксичном воздействии. Эффективным при гриппе А и В является арбидол. В последнее десятилетие в комплексное лечение гриппа включают иммунотропные лекарственные средства- интерфероны (ИФН) и их индукторы, обладающие комбинированным этиотропным и иммуномодулирующим эффектом. Универсальность антивирусного действия интерферонов объясняется подавлением репродукции вирусов на начальной фазе трансляции -синтезе вирус-специфических белков. Выраженный лечебный эффект при гриппе оказывает виферон, в состав которого входит человеческий рекомбинантный интерферон-а2 и антиоксиданты - токоферола ацетат и аскорбиновая кислота, усиливающие антивирусное и иммуномодулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета. Препарат назначают в свечах по 500 тыс ME 2 раза в сутки в течение 5 дней. Сильным антивирусным иммуномодулирующим свойствами обладает ридостин - высокомолекулярный индуктор интерферона природного происхождения. Он стимулирует Т-клеточное и гуморальное звено иммунитета, пролиферацию стволовых клеток костного мозга, фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов. Высокоэффективен при гриппе. Рекомендуется 2 введения препарата через 48 часов в дозе 8 мл внутримышечно. Из лекарственных средств растительного происхождения рекомендуется гипорамин, обладающий противовирусным, антимикробным, интерферон-индуцирующим и иммуномодулирующим действием. Гипорамин назначают в виде сублингвальных таблеток по 0,02 г 4-6 раз в сутки и ректальных свечей по 0,05 г дважды в сутки в течение 3 дней или в ингаляциях аэрозоля 0,2% раствора. Своевременное применение этиотропных средств (все перечисленные препараты назначают не позднее 48 часов от появления первых признаков болезни) смягчают симптомы интоксикации, сокращают число осложнений, продолжительность лихорадки и заболевания в целом. Эффективны при лечении больных гриппом амиксин (по 1 таб. в течение двух дней), реаферон (1 млн ЕД 2 раза в сутки) и лейкоцитарный интерферон (3000 ЕД) в виде ингаляций в течение 3 дней. Патогенетическая терапия неосложненного гриппа включает антигистаминные препараты, рутин, аскорбиновую кислоту, препараты кальция. Антибактериальные препараты не назначают. Исключение составляют лица с сопутствующими хроническими заболеваниями органов дыхания, сахарным диабетом, которым рекомендуются антибиотики широкого спектра действия в средних терапевтических дозах в течение 5-7 дней. Из средств симптоматической терапии следует упомянуть средства от кашля и отхаркивающие препараты. При выраженной заложенности носа возникает необходимость назначения сосудосуживающих капель в течение 5-6 дней. Более длительный прием не рекомендуется из-за опасности развития медикаментозного ринита. Показаниями к госпитализации являются: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, гипертермия, нарушение сознания, рвота, судорожный и менингеальный синдром и геморрагический синдром. Лечение больных тяжелыми формами гриппа чрезвычайно сложно. Тяжесть течения болезни определяют выраженность токсикоза и циркуляторные нарушения, наличие бактериальных осложнений и нарушение важнейших систем жизнеобеспечения больного. Для уменьшения токсикоза вводится противогриппозный гамма-глобулин по 5,0 мл внутримышечно в течение трех дней, нормальный человеческий иммуноглобулин по 25-50 мл внутривенно капельно. С целью дезинтоксикации используется сухая плазма крови, гемодез, декстраны внутривенно. Для борьбы с отеком мозга и при его угрозе применяют фуросемид, глюкокортикоиды. В патогенетической терапии гриппа используются препараты с антипротеазной (контрикал, гордокс) и антиоксидантной (олифен, витамин С, а-токоферол) активностью. Введение контрикала (10-20 тыс ЕД внутривенно капельно) приводит к уменьшению активности калликреин-кининовой системы и активации фибринолитической, а также к некоторому угнетению свертывающей системы крови. Антиоксиданты повышают эффективность тканевого дыхания. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки используют аскорбиновую кислоту, рутин, препараты кальция
