ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИТА

Лечение острого простого бронхита в лихорадочный период включает:

-постельный режим
-обильное питье
-назначение жаропонижающих и противовоспалительных средств
-противокашлевая терапия

Но наиболее сложным следует признать вопрос о назначении и выборе и обоснованности антибактериальной терапии.
Большая значимость вирусов в этиологии болезни, преобладание легких форм, самокупирующийся характер заболевания ставят вопрос о целесообразности использования антибиотиков в терапии острых бронхитов. Необоснованно широкое применение антибактериальных химиопрепаратов в настоящее время приводит к развитию дисбактериоза, аллергических осложнений, формирует антибиотикорезистентность. При лечении отдается предпочтение эмпирическому подходу к начальной антимикробной терапии, который согласуется с правилом «золотого часа» - чем раньше начато лечение, тем лучше эффект и меньше риск развития осложнений, особенно у ослабленных детей. 
Бесспорным фактом является то, что так называемое профилактическое применение антибиотиков не имеет позитивного влияния на процесс выздоровления и даже вредно (способствует развитию резистентных микроорганизмов, аллергии, желудочно-кишечных расстройств и др.). Известно, что многие антибиотики (пенициллин, эритромицин, левомицетин, тетрациклин и др.), производные нитрофуранов способны оказывать непрофильное иммунодепрессивное действие. 
Для рационального выбора антибиотика при антибактериальной терапии острых бронхолегочных заболеваний оцениваются следующие моменты: микробный спектр возбудителей, чувствительность респираторных патогенов к различным группам и видам антибиотических средств, распределение и проникновение антибиотиков в мокроту, слизистую бронхов, создание концентраций в очаге инфекции, превышающих минимальную подавляющую концентрацию для конкретного микроорганизма в десятки и сотни раз, цитокинетику антибактериальных препаратов, т. е. способность антибиотиков к внутриклеточному воздействию на возбудители, наличие длительного периода элиминации из тканей и жидкостей респираторного тракта, степень тяжести состояния больного, его возраст, предшествующее применение антимикробной терапии и ее эффективность, неблагоприятный преморбидный фон, наличие у пациента иммунодефицитного состояния. 
 
Антибактериальное лечение острых бронхитов показано в небольшом проценте случаев, для расчета потребности можно предположить, что она необходима в 15% случаев ( с учетом бактериального характера инфекции).
В категорию с подозрением на бактериальную инфекцию, относятся дети с одним или несколькими из следующих признаков:
• температура выше 38°С более 3 дней; 
• одышка: при наличии 60 дыханий и более в 1мин у детей 0 - 2 месяцев, 50 и более - у детей 3-12 месяцев и 40 и более - у детей 1 - 3 лет при отсутствии бронхиальной обструкции; 
• втяжение уступчивых мест грудной клетки или кряхтящее дыхание при отсутствии бронхиальной обструкции; 
• выраженный токсикоз; 
• лейкоцитоз - более 12 000 в 1 мкл, сдвиг формулы влево, СОЭ больше 20 мм /ч. 

Основные принципы лечения острого простого бронхита
Лечение проводится обычно в амбулаторных условиях на дому за исключением тяжёлых сопутствующих проявлений ОРВИ. 
• Режим на фоне острых проявлений ОРВИ полупостельный, а затем домашний
• Обильное питьё. Обьем жидкости в 1,5- 2 раза превышает суточную возрастную потребность.
• Диета в основном молочно-растительная с ограничением экстрактивных острых блюд, приправ, ограничением сильно аллергизирующих продуктов.
• Противовирусная терапия: интерферон интраназально по 5 капель 4-6 раз в сутки или в аэрозолях при помощи УЗИ. При подозрении на аденовирусную этиологию бронхитов ДНК-аза. При гриппозной этиологии ремантадин детям старше 1 года доза 4 мг/кг массы в сутки на 2 приёма. Рибавирин 10 мг/кг в сутки 3-4 приема в течение 3-5 дней. Иммуноглобулин 0,1 - 0,2 мл/кг массы в сутки 1-2 раза через 6-8 часов на фоне острых проявлений ОРВИ. Доза иммуноглобулина при выраженной иммуной недостаточности может быть повышена до 0,5-0,7 мл/кг массы. Следует, отметить что отсутвие одного из классов Ig является противопоказанием для иммунотерапии (возможны аллергические реакции вплоть до анифилактического шока).
• Антибиотики в большинстве случаев не показаны. Показания для назначения антибиотиков - явные очаги бактериальной инфекции, выраженные воспалительные изменения со стороны гемограммы, тенденция к затяжному течению заболевания. Азитромицин 5 мг/кг/сутки (первая доза – 10 мг/кг) в течение 5 дней либо антибиотик из группы макролидов. Можно использовать эритромицин-основание 30 - 50 мг/кг/сут (но не более 2 г/сут) или олеандомицин 250 - 1000 мг/сут - 5 дней. Их можно заменить другими макролидами рокситромицином 50 - 100 мг/сут, мидекамицином 30 - 50 мг/кг/сут (не более 1200 мг/сут) или джосамицином 30 - 50 мг/кг/сут (не более 1000 мг/сут).
• Аэрозольные ингаляции - содовые, содово-солевые
• Отхаркивающие средства - при влажном кашле возможно, но не обязательно назначение отхаркивающих средств (мукалтин, пертуссин, корень солодки, грудной сбор с алтеем, термопсис и др.). Муколитическая терапия назначается в редких случаях появления вязкой трудно отделяемой мокроты – карбоцистеин (Мукопронт и др.), амброксол (Лазолван, Фервекс от кашля и др.) в возрастных дозах.
• Постуральный дренаж с вибрационным массажем при обильном отхождении мокроты.
• Средства подавляющие кашель - синекод, кофекс-кратковременно только в первые 1-2 дня при сухом мучительном надсадном кашле. Применение противокашлевых препаратов центрального действия (кодеин, дионин, глауцин гидрохлорид, бутамират и др.) при бронхитах нерационально. Они подавляют кашлевой рефлекс, замедляя мукоцилиарный транспорт и повышают вязкость бронхиального секрета. Кроме того, у детей раннего возраста эти препараты могут вызывать галлюциногенный эффект.
  Отхаркивающие лекарственные средства (алтей, анис, девясил, подорожник, термопсис и др.), содержащие алкалоиды или сапонины и усиливающие перистальтику бронхиол за счет стимуляции гастропульмонального рефлекса, способствуют продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее эвакуации. Некоторые из них усиливают секрецию бронхиальных желез и перистальтику мелких бронхов. Растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности для ребенка, особенно раннего возраста. У детей первых месяцев жизни и у детей с поражением центральной нервной системы использовать их не следует, так как некоторые из них (термопсис, ипекакуана), усиливая рвотный и кашлевой рефлексы, могут стать причиной осложнений: аспирации, асфиксии, образования ателектазов. 

Критерии выписки в детское учреждение: нормализация температуры тела, снижение катаральных явлений со стороны носоглотки.

Основные принципы лечения обструктивных бронхитов
Хотя основные принципы лечения детей с обструктивными бронхитами в основном совпадают с таковыми при ОПБ, в то же время имеются следующие особенности терапевтической тактики связанные особенностями клинического течения заболевания ( в основном со степенью выраженности обструктивного синдрома).
Лечение детей с обструктивным бронхитом и бронхиолитом при выраженной сердечной недостаточности проводится в условиях стационара при необходимости требуется проведение оксигенотерапии.
1.Постельный режим в положении с приподнятым головным концом.
2. Учитывая значительные потери жидкости с перспирацией значительное внимание уделяют адекватной регидратации (при необходимости парентеральной).
3.Дробное кормление (предпочтительна жидкая пища). Диета молочно-растительная
4.Удаление слизи из ВДП электроотсосом.
5.Ингаляционная терапия, увлажненный кислород при выраженной дыхательной недостаточности
6.Бронходилятаторы внутривенно и в ингаляциях - эрозоли b 2-агонистов: дозированные (сальбутамол, Беротек, Беродуал) по 1 дозе на вдохе или 2-3 дозы через спейсер 4 раза в сутки. или через небулайзер беродуал по 0,5 мл на ингаляцию детям до 6 лет и по 1,0 мл старшим 3 раза/сутки или сальбутамол внутрь детям 2-6 лет - 1-2 мг, более старшим – 2-4 мг 3 раза/сутки или алупент в/м 0,05% по 0,1 до 0,5 мл в зависимости от возраста 
• При отсутствии эффекта (уменьшение одышки на 10-15 дыханий в 1 минуту, исчезновение дистанционных шумов и уменьшение обилия хрипов при аускультации) через 30-40 мин после 1 или 2 ингаляций b 2-агонистов введение стероидов (дексаметазон 0,6 мг/кг или преднизолон 3-5 мг/кг). 
• При наступлении эффекта – поддерживающая терапия b -агонистами и/или эуфиллином по 4 мг/кг/сутки в течение 7-10 дней. При бронхиолите эффект от бронхорасширяющих препаратов незначительный.
7.Кортикостероидные средства -при повторных эпизодах обструктивного бронхита ввиду вероятности развития бронхиальной астмы показано назначение ингаляций топических стероидов (Бекотид –200-300 мг/сутки, Фликсотид -25-100 мг/сутки, Ингакорт 500-750 мг/сутки) при дыхании через спейсер доза выше в 2-3 раза или Пульмикорта по 1-2 мл через небулайзер 2-3 раза в сутки в течение 2-4 недель, а также кетотифена (по 0,05 мг/кг/сут) на 3-6 месяцев. 
8.Противовирусные препараты интерферон, ремантадин, альгирем, арабидол. 
9. Антибиотики при сопутствующем остром отите, пневмонии или другой бактериальной инфекции -азитромицин 5 мг/кг/сутки (первая доза – 10 мг/кг) в течение 5 дней либо антибиотик из группы макролидов (Макропен, Вильпрофен, Ровамицин, Рулид, эритромицин) в возрастной дозировке в течение 7-10 дней. .
10. Муколитические препараты.
Большое внимание уделяется дополнительному применению иммунотропных препаратов, противововирусных средств,
Мероприятия направленные на улучшение бронхиальной проводимости аэрозольной терапии.

Основные принципы лечения рецидивирующих бронхитов
В период обострения лечат, как острый бронхит.
Большое внимание уделяется дополнительному применению иммунотропных препаратов, протиововирусных средств, аэрозольной терапии.
При бронхоспазме назначают муколитики, бронхолитики, местные кортикостероиды (бекломет, бекотид и др.).
В фазе ремиссии - диспансерное наблюдение и оздоровление в поликлинике - местный и климатический санатории (2 этап).
Диспансерное наблюдение прекращают, если не было обострений в течение 2 лет.


Требованиям эффективности и безопасности лечения бронхита у детей соответствует фитоантибиотик Умкалор (в Германии - Umckaloabo®), , содержащий спиртовой экстракт пеларгонии, который производится в соответствии с требованиями GMP. 
Умкалор обладает бактериостатическим действием по отношению к основным возбудителям инфекций верхних дыхательных путей - Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae; а также к b-гемолитическому стрептококку, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae. 
Умкалор имеет важное значение при так называемом долечивании инфекций респираторного тракта у детей после применения химиотерапевтических антимикробных средств благодаря своему не только антибактериальному, но и иммуннотропному действию. С этой целью препарат рекомендуется продолжать принимать еще в течение 5-7 дней после исчезновения симптомов заболевания для профилактики хронизации инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов, в частности, бронхита и тонзиллита. 
Умкалор применяется при бронхите, рините, фарингите, трахеите, отите, ангине, хроническом тонзиллите, синуитах (гайморите и др.). Умкалор целесообразно использовать практически при любом проявлении острого респираторного заболевания, обострении хронических инфекций, рецидивирующих бронхитах в детском возрасте, у часто болеющих детей (ЧБД). 
Препарат не рекомендуется назначать при лечении антикоагулянтами, так как при одновременном применении Умкалора с производными кумарина возможно усиление противосвертывающего эффекта последних. 
Умкалор применяется внутрь в следующих дозах: детям до 6 лет - 5-10 капель 3 раза в день, 6-12 лет - 10-20 капель 3 раза в день, старше 12 лет (и взрослым) - по 20-30 капель 3 раза в день до еды с небольшим количеством жидкости. Капли приятны на вкус, средняя продолжительность курса лечения - 10 дней. 
Таким образом, Умкалор является фитотерапевтической альтернативой антимикробным химиотерапевтическим средствам, применяемым на амбулаторном этапе лечения детей с острым бронхитом. На основании данных отечественной и зарубежной литературы, а также собственного клинического опыта, можно рекомендовать Умкалор к широкому применению при лечении острых бронхитов в педиатрической практике. 


В патогенетической терапии воспалительных заболеваний органов дыхания также используются препараты, уменьшающие дегрануляцию тучных клеток, блокаторы рецепторов к медиаторам воспаления, средства ингибирующие синтез этих медиаторов. В большинстве случаев это средства, селективно влияющие на определенное звено патогенеза воспаления.
  На все звенья воспалительного процесса действует препарат “Эреспал” (фенспирид). Эреспал эффективно подавляет метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшая сосудистый компонент воспаления, оказывает блокирующее действие на Н1-рецепторы гистамина. Таким образом, подавляется секреторная активность слизистых желез бронхиального дерева и объем секрета .
  Действие препарата проявляется в уменьшении кашля и объема продуцируемой мокроты, сопровождается улучшением дыхательной функции и показателей кислорода крови, свидетельствуя об уменьшении обструкции дыхательных путей.
  Эффективность воздействия эреспала на симптомы острых и хронических заболеваний респираторного тракта у детей подтверждена результатами зарубежных и отечественных клинических исследований. “Эреспал” (фенспирид) применяется внутрь в следующих дозах. Дети (только сироп): со дня рождения до 24 мес или с массой тела до 10 кг - 4 мг/кг или 10-20 мл (2-4 ч.ложки) сиропа, можно добавлять в бутылочку с кормлением. Детям в возрасте старше 24 мес или с массой тела более 10 кг - 30-60 мл (2-4 ст.ложки = 60-120 мг) в день перед приемом пищи.
При легких и среднетяжелых формах бронхита вне зависимости от возраста использование эреспала с первых дней болезни позволяет ограничить необходимость применения антибактериальных препаратов и назначения противокашлевых средств. У детей раннего возраста при тяжелом течении заболевания целесообразно применение эреспала совместно с антибактериальной терапией.

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено много муколитических лекарственных средств химического и растительного происхождения. В частности, одним из наиболее распространенных и эффективных препаратов для лечения пациентов с бронхитом является Лазолван® (амброксол), опыт применения которого в мире насчитывает около 20 лет. От других муколитиков, в том числе растительного происхождения, ЛАЗОЛВАН® отличается тем, что является единственным селективным стимулятором выработки сурфактанта (липидной поверхностной пленки, покрывающей дыхательные пути). Сурфактант способствует удалению из бронхов инородных частиц, в том числе вирусов и бактерий, нормализации функции нижних отделов дыхательных путей. Выработка сурфактанта, стимулируемая приемом препарата ЛАЗОЛВАН® , играет важную роль в разрешении пневмоний, а также в предупреждении бронхообструкции, которая может развиться при бронхиальной астме и обструктивном бронхите. ЛАЗОЛВАН® можно применять в течение длительного времени в качестве средства для профилактики обострения хронического бронхита, особенно в холодное время года, а также для лечения пациентов с острым бронхитом. Кроме того, применение препарата ЛАЗОЛВАН® уменьшает выраженность клинических проявлений респираторного дистресс-синдрома — тяжелого нарушения функции дыхания вследствие пневмонии или других причин.

  Лазолван® (амброксол)применяется внутрь в следующих дозах.Препарат в форме сиропа 15 мг/5 мл назначают взрослым и детям старше 12 лет по 10 мл (2 чайные ложки) 3 раза/сут; детям в возрасте от 6 до 12 лет - по 5 мл (1 чайная ложка) 2-3 раза/сут; детям в возрасте от 2 до 6 лет назначают по 2.5 мл (1/2 чайной ложки) 3 раза/сут; детям до 2 лет - по 2.5 мл 2 раза/сут.
Препарат в форме сиропа 30 мг/5 мл взрослым и детям старше 12 лет назначают по 5 мл (1 чайная ложка) 3 раза/сут; детям в возрасте от 6 до 12 лет - по 2.5 мл (1/2 чайной ложки) 2-3 раза/сут.
Лазолван в форме сиропа следует принимать во время еды, запивая жидкостью.

Лазолван в форме раствора для ингаляций может использоваться с применением любого современного ингаляционного устройства, кроме ингаляторов выпаривающего типа. Препарат смешивают с физиологическим раствором в пропорции 1:1 для достижения оптимального увлажнения воздуха в респираторе.
Во время ингаляции, для того чтобы избежать кашлевого рефлекса, вызванного глубоким вдохом, больной должен дышать спокойно. Рекомендуется подогревать ингалируемый раствор до температуры тела. Больным с бронхиальной астмой рекомендуют делать ингаляции после приема бронхолитиков.